为套取医保金医院没病找上门

责任编辑： 来源: 凤凰网 2011-07-23 18:40:00

　　重庆市涪陵区博爱医院将“五保户”、“低保户”病人引诱入院，采取“虚挂床位”、“小病大医”等手段，虚开、多开治疗项目和治疗用药，两年内骗取国家医保基金、民政救助资金16万余元。

　　经涪陵区检察院提起公诉，近日涪陵区法院一审以合同诈骗罪判处博爱医院罚金10万元，判处博爱医院负责人薛友海有期徒刑一年，判处博爱医院市场部负责人马江华有期徒刑十个月。

　　医保金“肥肉”被盯上

　　2010年7月27日，涪陵区公安局接到群众举报称:乡村医生张某串通博爱医院负责人薛友海、市场部职工马江华、医生秦某等，为谋取私利，虚构某“五保户”2008年12月9日至16日在博爱医院住院的事实，骗取医保金6000元。8月17日，薛友海被抓获。9月21日，涪陵区检察院以合同诈骗罪对薛友海批准逮捕。

　　据了解，2007年5月、2009年3月，博爱医院先后被确定为涪陵区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、区城乡居民合作医疗保险定点医疗机构。2008年7月至2010年7月，薛友海授意马江华等人，以给乡村医生和敬老院院长介绍费等手法，将“五保户”、“低保户”引诱入院，还给患者免费发放每天8元到10元不等的生活补助费用。

　　几个曾到博爱医院看病的“五保户”、“低保户”病人反映，到博爱医院看病住院，医院包接包送，产生了多少费用他们不清楚，也没交或只交过小部分费用。

　　据查，2008年7月至2010年7月，博爱医院共骗取国家医保基金、民政救助资金16万余元，涉及“五保户”、“低保户”200余人。

　　四种方法套取医保金

　　薛友海向办案检察官交代，他们诈骗医保金主要有四种方法:一是虚挂床位;二是对“五保户”、“低保户”病人住院时进行“辅助检查”，为医生操作“小病大医”虚开复合病种打基础;三是“小病大医”;四是在医药公司开两张进货收据，提高药品价格。

　　“虚挂床位”的具体操作手法是:医护人员拿着借来的医保卡，在住院记录上虚列几种疾病，按医保制度规定开出处方，当成真的病人住院、开药、检查等，最后上报给医保中心。医保中心根据住院手续及药品清单进行报销。

　　涪陵社保局职工罗某称，自己身体一直很好，近年没有因病住院过。但是，“博爱医院病历档案反映我在2008年12月住院治疗13天，这个档案应是医院伪造的。还有住院治疗费8968元和报账后的6114元，以及自费额2854元，对于我来说都是虚假的，我也没给博爱医院缴纳过2854元钱。”经警方查明，原来罗某在博爱医院工作的姐姐，从弟媳处借过罗某的医保卡使用。

　　“小病大医”是由医生开两张处方:一张是开给病人价格低的实际用药处方，即“小处方”;另一张是上报医保中心报账而虚开、多开、价格高的用药处方，即“大处方”。“大处方”与患者“小处方”的价格差额，就是医院的利润。医生在开“大处方”时要标注记号，以便于药房工作人员将相关药品和治疗项目上传到医保报销网络，用于骗取医保和民政救助资金。薛友海听到风声后，曾令人将部分“大处方”烧掉，企图毁灭证据。

　　医保金监管亟待加强

　　据了解，当前常见的医保诈骗违法犯罪有三种:一是医疗服务机构诈骗。有的医院采取虚开医药费、虚假记账、“挂名”住院、改病历、换药名、编处方、在单据上弄虚作假等违规手法“捞钱”，为未参保人员报销。二是参保机构诈骗。一些参保单位少缴医疗保险费，不按规定办理社会保险登记，瞒报缴费工资基数。三是参保者诈骗。参保者通过非法渠道开具或伪造虚假住院票据、住院病历，通过报销程序套取医保金。

　　办案检察官分析认为，目前的监管主要通过对诊疗结束的病史进行审核，以判断定点医疗机构和参保人发生的医疗费用是否合理。这种事后检查，不能及时发现定点医疗机构的不合理检查、治疗、用药等违规行为。因此，医疗主管部门应加强对各个医院参保人员就医过程的监督，严把病人资格审查和保障关。同时，广大参保人员不能随便将自己的身份证、医保卡随意借与他人，防止给犯罪分子可乘之机。

　　口本报通讯员 张绍忠 苏 勇

　　记 者 沈 义

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